C’est une excellente question. On parle rarement des échecs dans les essais d’ajustement. Pourtant, ils sont bel et bien réels ! 

Qu’entendons-nous par « beaucoup » d’échecs ? Nous n’avons pas documenté comme tel le taux de réussite aux essais d’ajustement. Toutefois, les clients qui nous en font part ont des résultats variables.

Certains établissements rapportent des taux d’échec de 5-10 %, après avoir testé plus d’un modèle et en offrant différentes grandeurs à de nombreux travailleurs. Ce taux représente de 5 % à 10 % de personnes pour qui on n’a pu ajuster un N95 de façon satisfaisante, et ce, après plusieurs tentatives avec différents modèles/grandeurs. Donc, un taux de 5 à 10 % d’échec est une excellente performance.

Pour se comparer à cette performance, il faut questionner votre contexte : quels APR sont testés ? Avez-vous procédé avec des APR de plusieurs fournisseurs, de différents modèles, en plusieurs tailles ? Les tests d’ajustement sont-ils qualitatifs seulement ou qualitatifs et quantitatifs à un moment donné ? Le personnel a-t-il été correctement formé avant d’être soumis aux essais d’ajustement ? La formation couvrait-elle un seul APR ? Les locaux évacuent-ils correctement les émissions des solutions ? Quelles consignes sont données au moment de la convocation ?

Nous n’avons pas documenté comme tel le taux de réussite aux essais d’ajustement. Toutefois, les clients qui nous en font part ont des résultats variables. 

Si le taux d’échec est nettement plus élevé que 5 à 10 %, documentez le processus tout comme les essais eux-mêmes afin d’apprécier quelles peuvent être les sources de ces échecs, dont, notamment :

Quelles consignes reçoivent les travailleurs avant le rendez-vous ?

• Les personnes qui seront testées ne doivent ni boire (à part de l’eau), ni fumer, ni mâcher de la gomme, ni manger au moins 30 minutes avant le test. Un goût en bouche peut altérer les perceptions. 
• Aucun test ne doit être mené auprès d’un homme non fraîchement rasé, ou qui porte la barbe, une moustache longue, des favoris approchant la bouche ou un « pinch ».

Quelles sont les consignes et formations à donner pour le port du N95 avant les essais ?

• Enseigner que la position des courroies sur la tête modifie l’ajustement du N95. Relever la courroie supérieure ou l’abaisser près des oreilles peut réduire les fuites. 
• Presser la pince nasale avec les 2 mains, si le N95 en a une. À défaut, il peut se créer un vide entre le nez et le N95. 
• Appliquer les recommandations du fournisseur quant aux façons de mettre le N95. Valider avec la brochure d’accompagnement des N95. 
• Démontrer comment mettre et retirer le N95 lors de la formation avant les essais. 
• Faire pratiquer le personnel avant de réaliser les essais. 
• Réussir les 2 tests d’étanchéité (pression positive et négative) avant de procéder aux essais d’ajustement.

Interdire de modifier la longueur des courroies, à moins que l’APR soit doté d’un mécanisme qui le permette. Les courroies ne sont pas réglables même si elles dépassent des agrafes. Il serait difficile de reproduire la même tension et, par conséquent, d’obtenir la même étanchéité.

Tous les APR N95 sont approuvés par le NIOSH. Toutefois, ils ne présentent pas tous la même forme. Il est donc important d’offrir plus d’un modèle et des grandeurs différentes pour maximiser le succès des essais.

La performance aux essais est globale, soit pour l’exercice au complet et non pas pour un fournisseur en particulier ou pour un modèle.  

Suivre le protocole recommandé par la CSA (Canadian Standard Association) qui comprend 6 épreuves :

1. respirer normalement,
2. respirer profondément,
3. tourner la tête latéralement,
4. tourner la tête de bas en haut,
5. lire un texte,
6. respirer normalement.

• Laisser suffisamment de temps après l’essai de sensibilité pour que le goût de la solution soit disparu avant de procéder aux essais d’ajustement.
• Faire boire de l’eau (à la température de la pièce) pour enlever le goût en bouche après l’essai de sensibilité.
• Demander au participant de vérifier qu’il n’ait plus de solution sur les lèvres avant d’initier les essais d’ajustement.
• Mentionner au personnel que le produit utilisé pour nettoyer la cagoule peut altérer les perceptions. Agiter la cagoule pour la ventiler.

• Procéder idéalement dans deux locaux : un pour la sélection de l’APR, l’autre pour les essais.
• Vérifier que la ventilation du local pour les essais est suffisante. L’objectif est de ne pas imprégner l’air de la solution de façon à nuire aux essais lorsque le N95 est porté.
• La ventilation peut être naturelle (fenêtre, porte ouvertes) ou mécanique (via système).

Comparer les taux de réussite selon l’ajusteur peut faire émerger des sources de variabilité dans les façons de faire, dans les conditions de réalisation, dans la collaboration des équipes testées, etc. 

• L’administrateur devrait susciter des échanges dans l’équipe afin de partager les bons coups et les moins bons.
• Donner du feed-back sur les performances.
• S’assurer du confort des ajusteurs lors des essais.
• Uniformiser le contenu de la formation au sein de l’équipe d’ajusteurs.
• Évaluer la formation en y assistant à l’improviste.

Il est important d’accompagner l’ajusteur lors de ses premiers essais afin de s’assurer de son confort et de la conformité du contenu donné avec votre programme. Observer les façons de faire afin de s’assurer qu’elles correspondent aux exigences de la CSA.

Autres pistes à explorer :

• Quelles sont les personnes pour qui les essais échouent ? Peut-on les distinguer des autres en termes de :
  • Forme de visage - Cela peut nous orienter sur le besoin de faire essayer un autre modèle si certaines tendances ressortent.
  • Service - Cela peut nous indiquer une difficulté autre qu’un problème d’ajustement d’un N95.
  • Heures de la journée de leur test :
    • comment s’harmonisent vos rendez-vous par rapport à l’horaire de la personne ?
    • les locaux disponibles à cette heure-là sont-ils différents de ceux utilisés en un autre temps ? 
• Quelle est la méthode utilisée pour tester les ajustements ? La méthode qualitative, basée sur la capacité gustative de détecter une substance (amère ou sucrée) est reconnue comme étant valide. La détection de la solution amère serait plus facile que celle de la solution sucrée.
  
  Certains établissements utilisent en deuxième recours la méthode quantitative pour procéder aux essais d’ajustement des personnes qui ont échoué aux essais qualitatifs. Une personne formée utilise un appareil qui compte les particules à l’intérieur et à l’extérieur du N95.

Faut-il opter pour des N99 ou des N100 jetables ou pour des modèles avec iode ?

Nous ne recommandons pas a priori de choisir un N99 ou un N100 parce que la différence entre les N95, N99 et N100 repose essentiellement sur l’efficacité de la partie filtrante. De fait, l’efficacité filtrante d’un N99 ou d’un N100 bien ajusté est supérieure aux N95.

Toute option qui vous amènera à utiliser des APR avec une forme avantageuse par comparaison aux APR déjà testés doit être envisagée. Sachez toutefois que la résistance respiratoire sera augmentée avec un N99 ou N100. De plus, il faudra passer avec succès un essai d’ajustement pour le porter en sécurité.

Les modèles imprégnés d’iode (pour une protection antimicrobienne) sont une option s’ils se déclinent dans une forme différente de ceux que vous avez testés préalablement. Certaines personnes pourraient s’avérer allergique à l’iode. On sait par ailleurs que les APR sont habituellement exempts de latex. 
 
Que penser des APR en élastomère ?

Une alternative aux APR jetables est de porter un modèle réutilisable en élastomère. Ces APR requièrent aussi d’être testés par essai d’ajustement. Le même protocole est alors utilisé.

Les filtres peuvent être réutilisés plusieurs jours selon les Centers for Disease Controls (CDC). Il faut toutefois mettre en place des procédures pour le nettoyage régulier, l’entreposage et l’entretien. Elles doivent être enseignées aux utilisateurs.

Au moins un établissement de santé au Québec en a acheté et a effectué des essais d’ajustement dans sa préparation à une éventuelle pandémie.

• Voir l'article Un APR en élastomère en préparation à la pandémie de grippe (Objectif prévention, vol. 32 n^o 2, 2009, p. 16-18)

Faut-il opter pour des appareils de protection à épuration d’air motorisé ou PAPR (Powered Air-Purifying Respirators) ?

Ces appareils sont aussi une option. Ils offrent une protection respiratoire supérieure aux autres modèles. L’air respiré par le porteur est soufflé dans une cagoule par un dispositif à pile porté à la taille. L’air est filtré. Son principal avantage est de faciliter la respiration de l’utilisateur. Il n’y a pas d’essais d’ajustement à réaliser. Des règles d’usage, d’entretien et de nettoyage doivent être enseignées. Le coût est élevé.

Absolument pas ! Il n'est suggéré nulle part de raccourcir les courroies afin de permettre un meilleur ajustement dans les consignes du fournisseur.

Cette pratique serait même dangereuse pour différentes raisons :

• le dispositif de fixation des agrafes n’est pas un dispositif d’ajustement de la longueur des courroies. Raccourcir les courroies pourrait fragiliser le dispositif de fixation et donc permettre leur éventuel glissement ;
• rien ne garantit que, lors des activités de travail, les élastiques ne glisseront pas sous les agrafes, ce qui pourrait exposer le porteur à un contaminant contre lequel il veut se protéger ;
• il n’y a pas d’assurance de pouvoir reproduire ce raccourcissement à chaque fois qu’on effectue cette manœuvre, ni que ce réglage improvisé dure le temps requis.

Rappelons que, pour passer les courroies élastiques au dessus de la tête, il faut passer les deux élastiques vers l’arrière de la tête, comme pour tous les modèles de ce genre. Attention : cela n’impose pas de les tirer démesurément, ni de tirer sur les courroies pour les faire tenir, ou encore de les raccourcir.

Nous avons validé auprès du fournisseur québécois de ces APR et ses consignes sont semblables à toute procédure pour mettre un APR de type coquille/conique. Toutefois, un repositionnement des courroies pourrait s’imposer en glissant un doigt entre la tête et l’élastique si :

• un pli était existant (e.g une courroie qui fait des plis, donc qui est tournée sur elle-même et ce, une ou plusieurs fois) et que le port du masque était donc inconfortable ; 
• une courroie avait été mal positionnée (trop haute sur la tête, trop basse dans le cou, etc) ;
• une fuite était décelée lors des vérifications d’étanchéité préalables au port du N95 (test à pression positive et test à pression négative).

Le fournisseur Moldex confirme que ces APR sont équivalents. Selon Moldex, la différence est seulement d'ordre esthétique puisque le maillage est à l'intérieur du masque au lieu d'être à l'extérieur.  L’APR N95 XS de la série 3000, résistant aux fluides (« Fluid Resistant »), est aussi un masque chirurgical.

Selon les informations obtenues de Moldex, les tests d'ajustements avec les APR Cardinal N95 taille XS de la série 3000 pourraient être effectués même si, par la suite, la personne fit-testée avec succès porte des APR Cardinal N95 de la série 1500, taille XS (A1510). Cette manière de faire serait sécuritaire, car Moldex confirme que le moule de fabrication utilisé pour les séries 3000 et 1500 est le même.

Ainsi, une personne fit-testée avec le N95 CARDINAL XS série 3000 n’aura pas à passer un autre fit-test si on lui fournit un N95 CARDINAL XS A1510 par la suite.

Au moins 100 tests d’ajustement peuvent être effectués avec une bouteille de bitrex ou de saccharine.

Une variation peut être observée en fonction du mode d’organisation et de l’expérience des fit-testeurs.

Les ajusteurs peuvent réduire les pertes de produit s’ils dosent adéquatement le produit dans le nébuliseur.

• Si une seule personne doit subir un test d’ajustement, mettre une petite quantité de solution dans le nébulisateur est recommandé, plutôt que et non le remplir à ras bord est indiqué. Dans ce cas de figure, une fois le nébulisateur rempli et le(s) test(s) d’ajustement effectué(s), l’ajusteur doit en effet jeter la solution résiduelle se trouvant dans le nébulisateur et non pas la remettre dans la bouteille.
• Si les ajusteurs regroupent les tests d’ajustement, ils minimisent encore davantage les pertes de produit.  En effet, en planifiant une demi-journée ou une journée de tests d’ajustement, l'ajusteur est alors en mesure de remplir les nébuliseurs de manière plus importante et moins fréquente. Il effectue moins de vidanges à l’évier et plus de tests avec une même quantité de produit. Rappelons que les ajusteurs doivent remplir les nébuliseurs au moins chaque matin et après-midi, ou toutes les 4 heures.

Selon 3M, en fonction de ces critères, de 100 à 200 tests pourraient être effectués par bouteille.

Selon le fournisseur 3M, la présence de cristaux dans leurs bouteilles de Bitrex (solution amère) ou de saccharine (solution sucrée) démontre tout simplement que la solution est saturée. Cela n’altérerait pas les résultats des essais. Les solutions présentant des cristaux peuvent donc être utilisées pour réaliser les essais.

Selon un avis écrit de la compagnie 3M en mai 2009, il n'y a pas de durée de conservation publiée pour les solutions de sensibilisation et d'essai d'ajustement. En cours de fabrication, les bouteilles contenant ces solutions sont passées à l'autoclave.

Les solutions ne contiennent aucun agent de conservation qui pourrait inhiber la croissance microbienne.
Il est donc impératif de ne JAMAIS remettre dans la bouteille les restes de solutions contenues dans le nébuliseur, mais les mettre plutôt au rebut pour éviter de contaminer la solution dans la bouteille.  

À l’annexe B de sa norme Z94.4-1993, la CSA (Canadian Standard Association) recommande de bien rincer le nébuliseur à l’eau, de le secouer pour l’assécher et de le remplir au moins chaque matin et après-midi, ou toutes les 4 heures.

La réponse à cette question est sujette à réserve.

Durant la grossesse, la morphologie de la femme enceinte évolue :

• une modification du visage, plus ou moins marquée, peut être constatée chez certaines femmes enceintes ;
• la grossesse implique aussi un gain de poids pour la plupart des femmes.

Ces deux éléments sont des facteurs personnels mentionnés comme importants par la norme CSA Z94.4-93 : Choix, entretien et utilisation des respirateurs, qui a force de loi au Québec. Ces deux éléments sont  susceptibles d’entraîner la tenue d’un nouveau test d’ajustement pour une personne ayant déjà subi un test d'ajustement.

Si une femme a subi un test d’ajustement par le passé, avant sa grossesse, et qu’il lui est demandé de porter l’APR qui lui convenait à cette période, rien ne permet d’emblée d’assumer que cet APR lui convient lors de sa grossesse. Il faudrait donc reconduire un test d’ajustement afin de valider quel est l’APR qui lui convient.

Cependant, il faut absolument se questionner en parallèle sur les points ci-dessous.

• Affectation d’une femme enceinte en zone contaminée
  Cette affectation est-elle sécuritaire ? Est-elle réellement nécessaire et inévitable ?
  
  En effet, il ne faut pas exposer une femme enceinte à des situations de travail qui pourraient être dommageables pour sa santé ou celle de l’enfant à naître. C’est d’ailleurs un droit de la travailleuse enceinte et une obligation à respecter pour les employeurs.
  
  Dans un contexte de pandémie H1N1, des données américaines, en date du 29 juillet 2009, semblent démontrer que les femmes enceintes soient 4 fois plus à risque de contracter le virus H1N1 que la population générale ne l’est et qu’elles présentent également plus de risques de développer des complications si elles sont atteintes par le virus H1N1, et ce, même si elles sont en bonne santé au préalable.
  
  Durant les 2 premiers mois de l’apparition du virus H1N1 aux USA, 13 % des femmes enceintes atteintes du H1N1 sont décédées. Les effets du virus H1N1 sur le fœtus ne sont guère connus par ailleurs. Mentionnons au passage que les femmes enceintes sont aussi plus à risque de développer des complications de grossesse durant les épidémies d’influenza saisonnière. Le risque dépend, entre autres, du nombre de semaines de grossesse complétées. Par ailleurs les virus de type influenza hautement pathogènes, tels que le virus de l’influenza aviaire (H5N1), semblent être capables de traverser la barrière placentaire.
  
  Au Québec, le comité médical provincial d’harmonisation pour une maternité sans danger (CMPH-PMSD), dans un avis intérimaire émis le 25 mai 2009 à la demande de la Direction nationale de santé publique, s’est prononcé sur la question du danger que représente le virus A H1N1. Il considère en effet « que l’influenza A (H1N1) constitue un danger pour la femme enceinte dans le contexte des connaissances actuelles, et ce, pour toute la durée de la grossesse ». Spécifiquement pour les milieux de soins (centres hospitaliers, cliniques médicales et CLSC), le CMPH-PMSD est d’avis « que les tâches impliquant des contacts rapprochés auprès de clientèles présentant un syndrome d’allure grippale ou d’une influenza A (H1N1) confirmée sont à risque pour la travailleuse enceinte ».
  
  Ce comité recommande, pour les milieux de soins, la réaffectation de la travailleuse enceinte « pour toute la durée de sa grossesse, ou jusqu’à ce que les connaissances épidémiologiques en justifient la modification, à des tâches n’impliquant pas de contacts rapprochés auprès de la clientèle présentant un syndrome d’allure grippale ou d’une influenza A (H1N1) confirmée».
  
  Note : Cet avis est a priori destiné aux médecins désignés qui émettent des recommandations lors d’une demande de retrait préventif dans le cadre du programme de maternité sans danger. Mentionnons que toutefois que les avis émis par le CMPH-PMSD n’ont pas de portée obligatoire, chaque médecin désigné étant autonome dans son évaluation des risques pour la travailleuse enceinte ou qui allaite.
  
  Ainsi, chaque situation de travail et son contexte doivent être analysés avant qu’une femme enceinte y soit possiblement affectée.

• Pertinence de tenir un fit test durant la grossesse d’une femme : quels sont les buts recherchés ?
  
  Si l’objectif est de définir le port d’appareil de protection respiratoire après son retour au travail ou si on souhaite valider un choix d’APR effectué par le passé avec un test d’ajustement réussi à l’époque, il serait davantage pertinent d’attendre le retour au travail après l’accouchement pour tenir le test.
  
  En effet, s’il n’y a pas d’urgence, le résultat ne sera de toute manière pas significatif et absolu dans le temps. N’y aurait-il pas lieu dans ce contexte d’effectuer le test ultérieurement ?

• Validité et durée du résultat d’un test d’ajustement reconduit
  
  La morphologie d’une femme enceinte et son gain de poids sont en constante évolution et ne sont pas a priori contrôlables. Rien n'indique qu’un fit test effectué et réussi à un moment donné dans la grossesse aura le même résultat à un stade plus avancé.
  
  Ainsi, aucune garantie de protection ne semblerait exister. La littérature scientifique est d’ailleurs pauvre à ce sujet. Or, la responsabilité des employeurs est de confier à une femme enceinte des tâches sans danger pour sa grossesse ou pour l'enfant à naître.

En résumé

Si vous êtes dans une situation de travail qui implique l’affectation d’une travailleuse enceinte à une tâche qui requiert le port d’un appareil de protection respiratoire, assurez-vous d’avoir préalablement examiné l’ensemble du questionnement afin de valider si l’affectation est nécessaire et sécuritaire. Avant d’assigner une femme enceinte à la tâche en question, ou si vous ou la travailleuse enceinte avez un doute, adressez-vous au service de santé de votre établissement afin de valider le tout.

Rappelons que toute travailleuse enceinte qui croit que son travail comporte un danger pour sa santé ou pour celle de l’enfant à naître peut consulter son médecin, lui décrire son travail et lui demander de remplir le « Certificat visant le retrait préventif et l'affectation de la travailleuse enceinte ou qui allaite » afin de valider les conditions sécuritaires dans lesquelles son travail peut être effectué et pour lever tout doute le cas échéant.

Oui, il est possible d’effectuer un test d’ajustement sur une femme enceinte. Cependant, il faut au préalable s’interroger sur sa signification et sur la pertinence de le conduire (voir ci-dessus : devrait-on effectuer un test d’ajustement sur une femme enceinte ?).

Durant la grossesse, la morphologie de la femme enceinte évolue :

• une modification du visage, plus ou moins marquée, peut être constatée chez certaines femmes enceintes ;
• la grossesse implique aussi un gain de poids pour la plupart des femmes.

Ces deux éléments sont des facteurs personnels mentionnés comme importants par la norme CSA Z94.4-93 : Choix, entretien et utilisation des respirateurs, qui a force de loi au Québec. Ces deux éléments sont  susceptibles d’entraîner la tenue d’un nouveau test d’ajustement pour une personne ayant déjà subi un test d'ajustement.

Si une femme a subi un test d’ajustement par le passé, avant sa grossesse, et qu’il lui est demandé de porter l’APR qui lui convenait à cette période, rien ne permet d’emblée d’assumer que cet APR lui convient lors de sa grossesse. Il faudrait donc reconduire un test d’ajustement afin de valider quel est l’APR qui lui convient.

Les tests d’ajustement de type qualitatifs

Ces tests impliquent l’utilisation de solutions chimiques. Mentionnons que la saccharine traverse le placenta et qu’aucune donnée n’est documentée à ce sujet sur la fiche de données de sécurité du bitrex.

En outre, une recherche effectuée en 2004 aux USA a documenté la présence d’agents stresseurs lors de la réalisation de tests d’ajustement de type qualitatifs pour des groupes de personnes spécifiques, dont faisaient partie les femmes enceintes, comme par exemple :

• une augmentation des niveaux de dioxyde de carbone sous la cagoule ;
• une diminution des niveaux d’oxygène sous la cagoule ;
• une augmentation de la température sous la cagoule d’environ 7,5 degrés Fahrenheit.

Les tests d’ajustement de type quantitatifs

Des tests d’ajustements de type quantitatifs, où aucune solution chimique n’est utilisée, peuvent être conduits. Par ailleurs, l’étude citée ci-dessus, a documenté l’absence des agents stresseurs identifiés précédemment lors des tests d’ajustements de type quantitatif.

Ainsi, si vous devez procéder à un test d’ajustement sur une femme enceinte, un test d'ajustement de type quantitatif serait indiqué car il n’exposerait la femme enceinte à aucune une substance chimique et les agents stresseurs présents seraient minimisés.