Différentes compagnies vendent des armoires ventilées. En voici quelques-unes :

• Fisher Scientifique
  112, Colonnade
  Ottawa (Ontario) K2E 7L6
  Téléphone : 1 877 676-3639
  Télécopieur : 1 800 463-2996
• Tenaquip
  20701, chemin Sainte-Marie
  Sainte-Anne-de-Bellevue (Québec) H9X 5X5
  Téléphone : 514 457-7800 ou 1 800 661 2400
  Télécopieur : 514 457-9807
  info@tenaquip.com
• VWR International
  8567, chemin Dalton
  Mont-Royal (Québec) H4T 1V5
  Téléphone : 1 800 932-5000

Veuillez noter que cette liste n'est pas exhaustive.

Vous pouvez vous procurer des trousses de gestion des déversements pour les produits cytotoxiques auprès de différents fournisseurs. Le paragraphe 4.1.2 à l'annexe 4 du guide de prévention de l'ASSTSAS, intitulé Manipulation sécuritaire des médicaments dangereux, vous donne quelques suggestions et d'autres peuvent s'ajouter à cette liste (ex. : COVIDIEN, etc.).

Cependant, il est important de comparer le contenu des trousses de gestion des déversements pour les produits cytotoxiques que les fournisseurs vendent par rapport au contenu recommandé de la trousse décrite dans le guide. En effet, la correspondance n'est pas assurée et vous pourriez être amené à compléter ce qui vous a été vendu.

De telles étiquettes se trouvent en général chez les fournisseurs d'étiquettes des hôpitaux ou des laboratoires. Voici un fournisseur :

• Etiquettes Trelco
  1000, Cascade
  Châteauguay (Québec)  J6J 4Z2
  Téléphone : 450 699-4330
  Télécopieur : 450 698-1690
  info@trelco.ca

De tels produits sont disponibles sur le marché québécois. Certaines compagnies vendent des boîtes à gants en acier inoxydable (ou encore appelées isolateurs ou microenvironnements) pour la préparation des produits chimiothérapiques ou pour d'autres applications. La première considération, lors de vos démarches, est de vous assurer que le produit visé soit conçu pour la préparation des produits chimiothérapiques.

Il faut ensuite s'assurer que le produit est conforme (respect des normes de USP 797, de OSHA, du NIOSH, de l'Ordre des pharmaciens et des exigences réglementaires de JCHO et ASHP). Le fournisseur pourrait vous démontrer, documentation à l'appui, que son produit rencontre ces exigences. 

Si tel est le cas, les avantages de cette option pourraient être les suivants :

• l'utilisation d'un tel équipement élimine le besoin de salle blanche. De ce fait, elle est jugée très économique ;
• ces équipements permettent de réaliser des opérations en environnement confiné et de protéger les opérateurs - ces produits sont aseptiques s'ils respectent les normes de l'USP (Chapitre 797) - et l'utilisateur n'est pas en contact avec l'aire de travail ;
• même si des modèles standards existent, ils sont souvent conçus sur mesure, en fonction des besoins spécifiques du client. En général, ces produits sont modulaires. Ainsi, plusieurs grandeurs et plusieurs options sont disponibles, ce qui peut être intéressant (ex. : boîtes à gants à deux, trois, ou quatre gants, possibilité d'avoir une ou deux antichambres de différentes grandeurs à localisation personnalisable éventuellement ou, encore, possibilité d'avoir des bacs à déchets sous pression négative, etc.). Le tout varie selon les fournisseurs !

Beaucoup de fournisseurs mentionnent que l'équipement est sécuritaire et ergonomique, mais il faut s'assurer que ce qui est ici mis de l'avant se traduit réellement avec l'équipement proposé, ce qui n'est pas toujours le cas.

Voici une liste non exhaustive de critères à valider à cet effet.

• Vision : possibilité d'avoir des panneaux frontaux et latéraux en polycarbonate et vitre du panneau frontal inclinée.
• Posture de travail : vitre du panneau frontal inclinée, système d'ajustement de la hauteur, possibilité de travailler assis et debout.
• Orifices pour les bras : diamètre suffisamment grand pour assurer un certain confort à plusieurs travailleurs et pour permettre de ne pas travailler crispés du fait d'un diamètre trop faible ; un diamètre minimum de 12 po devrait être considéré.
• Manchons lavables et résistants aux produits utilisés, disponibles en plusieurs tailles, et faciles à changer.
• Gants : approuvés pour la chimiothérapie (respectent la norme ASTM 6978-05 ou sa version plus ancienne ASTM F739).
• Filtration de l'air : filtres HEPA (99,99 % DOP à 0,3 µm), flux d'air unidirectionnel, système de confinement pour filtres HEPA contaminés.
• Organisation du travail : vérifier la possibilité de support pour intraveineuses, de systèmes d'étagères, d'orifice pour gaz et la gestion des rebuts (si elle est prévue, est-ce sous pression négative ?).
• Procédures de travail : un manuel d'opération et d'entretien sécuritaire est-il remis ? Des procédures d'opération normalisées sont-elles fournies ? D'autres supports de formation sont-ils prévus ?
• Bruit : respect des normes en vigueur.
  Entretien : comment se fait-il ? Des outils à manches extensibles sont-ils fournis ? La conception de l'équipement le rend-il plus facile ? Quelles précautions faut-il prendre ?
• Mobilité : équipement sur roulettes ou non.

Un fournisseur possible serait :

• IsoTech Design Canada
  5778, Thimens
  Montréal (Québec) H4R 2K9
  Téléphone : 514 956-1602 ou 1 800 ISO-2010
  Télécopieur : 514 956-1032 ou 1 877 476-1032
  info@isotechdesign.com 

À titre d'information, vous pouvez consulter le document du CCLIN SUD OUEST (France). Il traite en partie d'isolateurs dans une perspective de préparation de cytotoxiques. De plus, ce type d'équipement impose des recertifications à une certaine fréquence qu'il faut respecter. Le fait de recourir aux services d'un recertificateur agréé est un plus. Par ailleurs, le recours à ce type d'équipement n'annule pas la nécessité de porter des équipements de protection individuels.

Une chambre en pression positive ne doit  en aucun cas être utilisée pour administrer ce médicament. Ce dernier, administré par aérosolisation, devrait se donner dans un cubicule ou dans une tente spécialement prévue à cet effet, et ce, dans une chambre en pression négative ayant au moins six changements d'air par heure. À défaut d'un tel équipement (cubicule ou tente spécialement prévue à cet effet), la chambre devrait avoir douze changements d'air par heure. La ventilation de la chambre devrait être maintenue pendant trente minutes après la fin du traitement. Par ailleurs, la porte de la chambre doit être fermée en tout temps pendant l'administration du traitement afin d'assurer le maintien de la pression négative. En outre, l'air du cubicule de la tente ou de la chambre devrait être évacué vers l'extérieur. À défaut, il devrait être filtré à travers un filtre HEPA.

Dans le guide de prévention de l'ASSTSAS intitulé Manipulation sécuritaire des médicaments dangereux, la section 10 (voir pages 10-14 et 10-15) dresse la liste de l'ensemble des recommandations en lien avec l'administration par aérosolisation de la pentamidine. Il serait pertinent d'en prendre connaissance car, outre des considérations en lien avec le local où ce médicament est administré, il faut s'assurer également d'avoir des pratiques de travail sécuritaires et de disposer d'un appareil servant à l'administration sécuritaire et d'ÉPI appropriés.

L'ensemble des mesures préconisées à la Section 11 (Soins aux patients) du guide ne s'applique pas uniquement pour la liste des médicaments dangereux présentés dans le tableau 8 de la page 11-5. Il s'agit de mesures générales et non spécifiques à un médicament donné. De ce fait, l'ensemble des mesures de protection abordées dans cette section trouve ici aussi application. Toutefois, des mesures particulières peuvent s'ajouter en fonction du médicament.

Il faut aussi souligner deux éléments.

1. Rien n'est préconisé spécifiquement pour la période de temps pour laquelle ces mesures doivent être appliquées pour ce médicament en particulier. En effet, dans le guide, il est mentionné que ces précautions devraient être appliquées pour une période minimale de 48 heures suivant l'administration de la dernière dose de médicaments, sauf pour certains médicaments qui ont une demi-vie supérieure à 48 heures.
2. La concentration et la durée de présence de résidus détectables dans l'urine et dans les selles sont à considérer. Dans ces cas, la période où le port des ÉPI est requis doit être augmentée en conséquence, après consultation des données relatives à l'excrétion du médicament. Le ou la pharmacien(ne) de votre établissement devrait être consulté(e) à ce sujet et statuer pour chaque situation rencontrée. Cependant, en l'absence de données immédiates à ce sujet, le principe de précaution prévaut, surtout si vous faites face à une situation à gérer sans délai. De ce fait, les mesures préconisées devraient immédiatement être appliquées et maintenues tant qu'une durée ne vous aura pas été confirmée.

Par ailleurs, il faut aussi signaler que les mesures de prévention ne s'appliquent pas seulement lors de la manipulation d'excreta, mais aussi pour la manipulation des liquides biologiques, de la literie et des équipements souillés (ex. : bassine). La référence suivante sur le Velcade peut être consultée à titre informatif.

Tout d'abord, les fabricants et les fournisseurs ne garantissent pas que les contenants soient exempts de contamination. Il faudrait donc les considérer comme potentiellement contaminés, ce qui nécessite de les nettoyer individuellement (c'est-à-dire fiole ou bouteille) et non pas simplement la boîte.

Par ailleurs, à la page 6-1 de notre guide de prévention Manipulation sécuritaire des médicaments dangereux, il est fait mention qu'il a été démontré scientifiquement que l'extérieur de plusieurs fioles de médicaments peut être contaminé par des concentrations détectables de médicaments antinéoplasiques, et ce, en provenance directe du fabricant ou du distributeur. Aussi en est-on venu à la conclusion que, même sans bris lors de l'expédition, la manipulation des fioles et des bouteilles de médicaments antinéoplasiques constitue une source d'exposition. Même si cette quantité est faible, une exposition répétée peut représenter une exposition significative. Le nettoyage des fioles permet de réduire la contamination dès le début du circuit du médicament. De plus, les produits en question sont volatiles.

Ces éléments constituent des raisons suffisantes pour que le nettoyage des fioles et des contenants de médicaments soit nécessaire, et non simplement celui des boîtes. En outre, même si vous ne nettoyiez pas les fioles et les contenants avant leur entreposage, ce nettoyage devrait tout de même être effectué avant leur utilisation. Il est donc plus approprié de procéder avant leur entreposage.

Cependant, il est évident que des mesures de prévention, allant de l'aménagement à l'organisation du travail en passant par les équipements, sont nécessaires afin de minimiser les risques de bris et de déversement. Enfin, la présence d'une trousse de gestion des déversements devrait être assurée.

Il est recommandé que la zone de déballage et de nettoyage soit aménagée de manière à limiter les risques d'exposition pour le personnel manipulant les fioles et les bouteilles de médicaments antinéoplasiques. Différentes recommandations à cet effet se trouvent en page 6-2 de notre guide de prévention Manipulation sécuritaire des médicaments dangereux. Par exemple, en situation idéale, la zone de déballage devrait être une zone distincte, voire même de préférence une pièce distincte. La ventilation de cette zone devrait prévenir la dispersion de la contamination.

Par ailleurs, le port d'équipements de protection adéquats est recommandé (blouse de protection, deux paires de gants conformes, une protection faciale en cas d'éclaboussures, et éventuellement, un appareil de protection respiratoire si la zone de déballage ne dispose pas d'un mécanisme d'extraction locale de l'air).

Une procédure de déballage et de nettoyage devrait être formalisée par écrit. Parmi les recommandations formulées, il est encore fait mention que le nettoyage avant entreposage des contenants devrait être effectué. Pour ce faire, il faut retirer les médicaments dangereux de leur emballage individuel. En revanche, si certaines fioles ont des pellicules en plastique, ne pas les retirer car le fabricant les ajoute en fin de production afin de limiter la contamination externe par des médicaments dangereux.

Dans le cas de photosensibilité, il faut prévoir un système d'entreposage limitant l'exposition à la lumière. Votre mode d'entreposage pourrait être requestionné en regard de cette recommandation.

Voici quelques questions qui pourraient se poser en lien avec ce point :

• Vos produits sont-ils stockés pour de longues périodes ?
• Cela endommage-t-il les produits ?
• Serait-il possible de rendre la vitre opaque plutôt que d'apposer un film protecteur ?
• Serait-il possible d'envisager le recours à des sacs semblables à des sacs Ziploc ombrés utilisés à cette fin (stockage de médicaments cytotoxiques photosensibles) ?

Ce point devrait bien évidemment être discuté avec les pharmacien(ne)s de votre équipe de travail. Notre guide de prévention peut être consulté en complément à cette réponse et il serait intéressant de porter vos questionnements à la connaissance de la personne responsable de la pharmacie et/ou du comité sur les médicaments dangereux de votre établissement.

Le Laboratoire de toxicologie de l'INSPQ est accrédité par ISO, en liaison avec le Conseil canadien des normes. Parmi l'ensemble des méthodes offertes par le laboratoire (plus d'une centaine), certaines ont été retenues en particulier et inscrites sur la « portée d'accréditation » du laboratoire. Parmi les méthodes qui ne sont pas inscrites dans la portée d'accréditation, figure celle de détection et de mesure de traces d'antinéoplasiques à partir de prélèvements sur les surfaces de travail. Il faut néanmoins souligner que les méthodes qui ne sont pas inscrites dans la portée d'accréditation sont réalisées avec le même souci de qualité analytique et font l'objet du même suivi de qualité. Cette phrase ne signifie donc pas que les résultats listés ne sont pas garantis par le laboratoire.

Le cyclophosphamide, l'ifosfamide et le méthotrexate sont les produits analysés avec une limite de quantification initiale de 0,01ng/cm². Depuis le développement de la méthode d'analyse, cette dernière a été bonifiée et les résultats ont gagné en précision. Il devient donc possible de détecter des traces plus petites de médicaments. Quand il est indiqué < 0,003ng/cm², les traces du médicament échantillonné ne sont donc pas décelables.

La surveillance environnementale permet d'évaluer et de mesurer la contamination chimique par des médicaments dangereux. Compte tenu de la gravité des effets possibles, la Loi sur la santé et la sécurité du travail et la prudence même invitent à réduire les expositions autant qu'il est techniquement possible de le faire (ALARA- As Low As Reasonably Achievable) (Turci, 2006).

Bien qu'aucun niveau acceptable ne soit actuellement déterminé par les organismes de santé et de sécurité du travail, une veille scientifique des publications sur le sujet s'impose. À titre d'exemple, la mise à jour proposée par le United States Pharmacopeia au 15 août 2006 discute d'un seuil maximal acceptable pour le cyclophosphamide de 1ng/cm² (USP 2006).

Comme il n'existe pas de norme d'exposition (sauf pour le cyclophosphamide pour lequel une norme de 1ng/cm² est proposée) et pour aider les établissements à interpréter leurs résultats, une recension des valeurs de contamination de 34 études a été publiée dans le Bulletin d'information toxicologique de l'INSPQ (Bussières et collaborateurs, 2006).

La personne responsable de la pharmacie, en collaboration avec le bureau de santé de l'établissement, devrait être en mesure d'interpréter ces données.

Note : veuillez lire au préalable la question précédente et la réponse correspondante.

À l'heure actuelle, au Québec, des efforts sont déployés pour mettre en place une surveillance environnementale. Une collecte de données est présentement en cours pour les pharmacies au Québec de manière à constituer une banque de données.

Par ailleurs, le nombre d'échantillons à prélever dans un endroit doit être fixé de manière à ce que les résultats soient significatifs et exploitables. Douze sites d'échantillonnage à la pharmacie vous sont suggérés sur le formulaire de prélèvement joint dans la trousse d'autoprélèvement envoyée par le Laboratoire de toxicologie de l'INSPQ. L'état de contamination chimique sur les unités de soins peut également être évalué par le biais d'un autre lot d'échantillons.

Tel que le souligne notre guide de prévention Manipulation sécuritaire des médicaments dangereux, une évaluation devrait précéder le début de l'application des mesures de prévention proposées dans le guide de l'ASSTSAS et devrait être répétée après leur implantation. Par la suite, on devrait procéder à une évaluation annuelle ou lors de changements importants au niveau des aménagements (ex. : changement d'enceintes de préparation) ou des pratiques (ex. : nouvelles techniques de préparation ou d'administration, nouveau protocole d'hygiène et de salubrité, etc.).

Dès que la travailleuse est enceinte, elle devrait en informer son superviseur. Elle devrait également enclencher les procédures pour une demande de retrait préventif auprès de son médecin traitant.

Au Québec, la loi reconnaît aux travailleuses enceintes le droit de se soustraire aux conditions de travail qui représentent un danger pour la santé ou le développement de l'enfant à naître ou pour elles-mêmes, compte tenu de leur grossesse.

Pour être adéquate, une réaffectation doit se faire dans des espaces qui ne sont pas contaminés et qui ne risquent pas de l'être accidentellement. Les équipes de santé au travail des CSSS mandatées par la CSST peuvent aider à identifier un poste de réaffectation adéquat.

Les références pertinentes sont celles identifiées dans notre guide de prévention Manipulation sécuritaire des médicaments dangereux qui ont étudié les effets de l'exposition sur la grossesse, avec leurs limites et l'avis des organismes tels que le NIOSH. Voici quelques-unes de ces références intéressantes.

Dans le contexte du guide et malgré quelques demandes en ce sens, le groupe de travail n'émet pas de recommandation formelle concernant le retrait de travailleuses ou de travailleurs qui planifient une grossesse.

D'abord, les manipulations de médicaments cytotoxiques doivent se faire en respectant les consignes de sécurité propres à la manipulation de ces médicaments. Puisque l'employeur a l'obligation de s'assurer de la santé et de la sécurité des travailleurs, il doit aussi s'assurer que les employés travaillent dans des environnements sécuritaires avec les techniques et moyens appropriés à leurs tâches. Le guide de prévention Manipulation sécuritaire des médicaments dangereux publié par l'ASSTSAS à ce sujet a été envoyé aux chefs des départements de pharmacies hospitalières, aux responsables SST et autres personnels concernés.

De plus, il est important de recevoir un entraînement adéquat pour que vous maîtrisiez bien les bonnes techniques de travail qui éviteront la contamination des surfaces (comptoirs, hottes, sacs de médicaments), principale source d'exposition pour le personnel. Il est aussi possible pour votre employeur de procéder à des tests (proposés dans le guide) pour évaluer s'il y a contamination des surfaces de travail.

Si ces conditions de travail sécuritaires sont respectées, vous ne devriez pas craindre pour votre santé et sécurité à moins d'une condition particulière, par exemple, une grossesse en cours.

Le standard ASTM D 6978-05 est plus récent que l'ancien standard ASTM F 739-99a. Beaucoup de gants actuellement sur le marché ont été testés avec l'ancienne norme. Les compagnies productrices devraient faire tester de nouveau leurs gants selon la nouvelle norme, ce qui impliquerait d'y consacrer un certain budget et un certain délai. Ces compagnies sont libres de faire réaliser ces tests ou non, et à moins qu'elles ne le décident d'emblée, c'est probablement à la demande du marché qu'elles procéderont à ces tests. Quant à savoir si les deux compagnies citées en exemple respectent cette nouvelle norme, il faut vérifier directement avec leur fournisseur. Des gants testés selon la nouvelle norme sont néanmoins disponibles sur le marché.

La nouvelle norme semble plus exigeante que l'ancienne, ce qui se conçoit facilement. Notamment, en termes de perméation, la nouvelle norme s'avérerait dix fois plus sévère que l'ancienne, car le taux de perméation à travers les gants devrait être inférieur à 10 ng/cm²-min versus 100 ng/cm²-min pour l'ancienne. De plus, selon des propos recueillis auprès d'un manufacturier (qui doivent être confirmés), la durée des tests selon l'ancienne norme serait d'une heure, contre quatre heures avec la nouvelle norme ! De plus, la nouvelle norme imposerait de réaliser les tests avec neuf médicaments, dont sept déterminés par la norme et deux au choix du fabricant, tandis que précédemment, le fabricant déterminait lui-même les médicaments à tester.

Dans notre guide de prévention Manipulation sécuritaire des médicaments dangereux, on indique qu'il faut laisser fonctionner la hotte au moins cinq minutes avant de travailler à l'intérieur si elle a été arrêtée (panne de courant par exemple). En revanche, en ce qui concerne le temps pour laisser le rideau d'air se stabiliser après l'introduction des mains dans la hotte, on recommande de patienter une minute (selon Biosafety in microbiological and biomedical laboratories, CDC/NIH, 5th ed, feb. 2007, Appendix A, section V).

Dans l'exemple cité, il est mentionné que l'eprex est un médicament non cytotoxique pouvant être préparé sous une hotte d'oncologie sans la pharmacie pour un patient ayant de l'anémie et n'ayant pas de chimiothérapie. Nous nous sommes donc penchés sur les raisons qui pouvaient justifier de préparer ce médicament sous une hotte d'oncologie.

Le premier point à valider était de savoir si l'eprex était catégorisé comme médicament dangereux, quoique non cytotoxique, ce qui aurait pu légitimer une telle pratique. Nos recherches ont semblé démontrer le contraire puisque l'eprex ne fait pas partie de la liste du NIOSH pour les médicaments dangereux, ni de la mise à jour (non encore officielle) que proposera le NIOSH sous peu. La nature du médicament ne justifie donc pas une préparation sans une hotte d'oncologie en soi.

Ensuite, si on considère le principe de précaution et les principes de protection des patients, nous pouvons nous interroger sur les impacts d'une telle pratique sur une contamination possible du médicament par des résidus de médicaments dangereux et sur la contamination environnementale des surfaces de travail par les médicaments antinéoplasiques. Une décontamination complète de la hotte a-t-elle été effectuée avant et après la préparation de l'eprex ?
 
Finalement, selon nos recherches, la préparation de l'eprex doit se faire plutôt de façon stérile. En somme :

• si les médicaments préparés sont des médicaments non cytotoxiques et également considérés non dangereux, alors nous sommes d'avis que la préparation devrait se faire dans une zone appropriée, comme tout médicament non dangereux.

Cette question pourrait être rapportée au comité sur les médicaments dangereux, si un tel comité existe dans votre établissement, ou à qui de droit de manière à ce que cette pratique soit analysée et modifiée à la lumière de ces informations.